臺大醫院在八月底公開承認將已感染HIV病毒的器官移植到四名接受器官捐贈者的身上（原先應為五個器官，心臟送往成大醫院），消息一出立刻引來社會軒然大波，不可置信事件會發生在臺灣首屈一指的教學醫院臺大。昨日（30號）是臺大醫院在衛生署規定期限內，繳交報告書的日子，之後便是等待衛生署在十天到兩周內針對臺大醫院與成大醫院的報告書，進行懲處。此事件目前台北地檢署也自動簽分他字案調查。
在事件發生到今天，我都認為應當等待到臺大與成大醫院將報告書完成，等待衛生署懲處結果出來，再評論比較適當。然則除了過往我較熟悉的社運團體聲音出現外，我也接觸到一些醫學生的聲音，這也是讓我覺得最掙扎之處。整起事件到現在尚未落幕，而我也隱約看見不同於媒體報導的消息，這篇文章中僅就能夠描述的現象來做些討論。
事情發生後，幾乎所有的人都在追問：「到底是哪個環節出了差錯？」以及「誰又該為這件事情負責？」不難想像我們會想要知道：如此大的差錯究竟怎麼發生的？新聞報導中指出在移植器官的過程中，應當有四個確認關卡，而臺大醫院僅做了第一個關卡疏忽了後三者。後來也有聲音指出是臺大器官勸募協調師和檢驗師在電話口頭傳遞檢驗結果發生溝通錯誤。姑且不論真相是否就是疏忽了後三者，或是是溝通錯誤，發生所有人不願樂見的情況，要找出哪個環節出錯以及為什麼會發生這樣的情形，都能用科層制（bureaucracy）來探討這次的現象。社會學老祖宗之一的韋伯提出了他對科層制的觀察，科層制的組織有明確且書寫於紙本檔案的規則與作業流程、個人也在科層組織當中有明確的工作與職責。
臺大醫院發生的誤植已感染器官，除了凸顯小環節出錯，在科層制當中將導致無可挽回的大錯誤外，同時我也期待科層制能夠為事件找出真正該負責的部門在哪，而非只是在推託誰聽錯或誰口誤。如果事情真的是在某個部門負責的環節有了差錯，臺大醫院既然願意坦承錯誤，也期待真的能將大錯誤的源頭找出。
此事件也引起的部分聲音是：「醫生怎麼會出這麼大的烏龍？」，令人想起美國著名的影集〈為何醫生會犯錯〉。在四集影片中，希望透過醫生所犯下的錯誤來點出在事件背後更大的結構或體制問題。而這當中有個觀點很值得鼓勵的是：鼓勵醫生坦染面對所犯下的疏失。「在美國要做到這樣，包括了醫院的院內檢討會如CPC(Clinical pathological conference), case report不對外開放，只允許醫師內部檢討；不以刑法懲罰醫師﹝不包括惡意傷害﹞；要求醫院對醫療過失做統計。」這些做法都是希望醫生能夠面對自己所犯下的疏失，檢討以減少之後出錯的可能。我認為更難能可貴是去看見醫療流程當中，可能隱含的結構或體制性問題究竟在何處，才能讓整個醫療團隊在錯誤中學習。
我的意思並非說完全不懲罰醫師，而是有沒有重罰的必要在。這次的事件確實關乎人命（甚至有人會認為你不是受捐贈者的家屬，當然一派輕鬆地在這邊寫文章），但是醫療疏失就像是柯文哲醫師所形容，反映的正在運作的醫療機器螺絲鬆了，那麼我們是希望這顆螺絲能夠在誠實面對錯誤後繼續回到崗位工作？還是以重懲的方式來毀掉花費那麼多時間和心力培養的螺絲？醫護人員工時過長、過勞的消息也時有所聞（我們不要忘了今年四月在成大醫院疑似過勞死的實習醫師），這反應的除了是醫療體制中勞動的問題外，也有醫事人員人力不足的問題在。當我們希望醫師能夠坦承自己疏失的同時，社會環境真的有釋放出允許醫師改過的空間嗎？這次事件中的家屬，我們可以像羅一鈞所提那樣，由醫療團隊提供心理諮商或是後續的處理，臺大醫院還是得補償受捐贈者的損失。但我盼望的是：社會能夠再給予捐贈者與受捐贈者寬容的同時，也能慢慢給出空間，讓醫療人員願意來檢討與反省醫療疏失。
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